Dotazník | Fyziosmart

top of page

Use tab to navigate through the menu items.

O NÁS

Prosím vyplňte online před Vaší první návštěvou

Jméno

Příjmení

Datum narození

Email

Telefon

Beru na vědomí, že v případě zrušení rezervace méne než 24 hodin předem je mi účtován poplatek v plné výši rezervace.

Přicházím na doporučení lékaře:

Ano

Ne

Uveďte prosím základní zdravotní anamnézů:

Infekční onemocnění

Epilepsie

Astma

Silné alergie

Poruchy funkce štítné žlázy

Onemocnění žaludku a střev („vředy“ apod.)

Onemocnění srdce (angina pectoris, infarkt myokardu)

Onemocnění kostí kloubů

Porucha krevní srážlivosti

Vysoký krevní tlak

Diabetes mellitus

Onkologické onemocnění

Psychiatrické onemocnění

Probíhá aktuálně nějaká léčba (bude doplněno osobně pří první návštěvě)

4. doplňující informace

Užíváte aktuálně nebo pravidelně nějaké léky (vč. antikoncepce)?

Užíváte léky na srážení nebo ředění krve?

Máte implantovaný KARDIOSTIMULÁTOR ?

Máte v těle implantát?

Jste v současné době těhotná?

Přečetl jsem a rozumím podmínkám rezervace a stvrzuji že uvedené informace jsou pravdivé.

Váš formulář byl úspěšně odeslán. Děkujeme.

bottom of page